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論“火郁發之”

發布時間:2018-04-20 14:48:30 本文來源:石家莊市中醫院

“火郁發之”是火熱證重要治療原則,是祖國醫學辨證論治思想的具體體現。與“熱者寒之”、“諸寒之而熱者取之陰”等構成了熱病治療體系。學習和掌握“火郁發之”理論具有非常重要的理論和現實意義。對于“火郁”之證貴在圓通當以“證”為本,詳辨其病因、病癥,因其勢而導之、利之、疏之、瀉之;分別其主治和權變之法因“證”而用之,臨證更須參悟百家,取歷代諸家之妙。


“火郁發之”語出《素問·六元正紀大論》,自然界五運之氣受到制勝而過度被抑,則可郁極而發,郁發之時,氣候劇烈變化,人們易患相應病證。如火郁之發,多病“瘡瘍癰腫,……瘍痱嘔逆,瘛疭骨痛,……注下溫瘧,腹中暴痛,血溢流注,……目赤心熱,甚者瞀悶懊惱”等癥。“火郁”則“發之”,發者,發揚解散之義:“凡火郁之病,為寒束也,宜以辛溫散之,以辛甘揚之,以辛涼解之,以辛苦散之,但使火氣發揚解散,皆治火郁之法也。”。歷代醫家多有闡發,凡是使用輕清芳香、辛散疏利的藥物,以宣發肌表、透達募原、通利二便,調和氣血,使郁而內伏之火熱,由里達表,驅之外出,皆屬“火郁發之”之法。火為熱之極,溫為熱之漸,性質相同,治從其類,故“火郁發之”乃祖國醫學火熱病治療理論重要法則之一。


1.“火郁”宜當詳辨

火之為證,有陽郁之火,有陽亢之火,有虛火。陽郁則發之,陽亢當折之,虛火宜補之。病機不同,治法迥異,故當詳辨。


“火郁”之因:因于外感六淫者,所謂“陽盛則外熱”,為腠理閉塞,玄府不通,衛氣不得泄越;因于勞倦內傷者,所謂“陰虛則內熱”,為形氣衰少,谷氣不盛,上焦不行,下脘不通,胃氣熱,熱氣熏胸中,故內熱;亦可因氣血怫郁,營衛不和,經氣郁閉,氣郁化火者,《丹溪心法》謂“氣有余便是火”;或情志不遂,惱怒傷肝,五志化火者,劉河間謂“情之所傷則皆屬火熱”;更有“火極似水”,火熱內郁而身反寒之“真熱假寒”者。

火郁之狀:外感為患者,太陽衛氣郁閉,雖發熱而微惡風寒,汗欲出而不暢;郁火留擾胸膈,心中懊惱、煩熱胸中窒、甚則心中結痛;陽明熱邪深伏于里,陽氣不能布達于四末,“脈滑而厥”,“厥深者熱亦深,厥微者熱亦微”;火邪深入營血,神昏竅閉;下焦病正氣已虛,虛火不能即出,陰陽互爭欲作戰汗;邪氣深伏陰分,夜熱早涼,熱退無汗。少陰病,氣機不利,陽郁于里,四肢逆冷;少陽病“口苦,咽干,目眩。”“寒熱往來,胸脅苦滿,默默不欲飲食,心煩喜嘔。”一派郁滯之象。內傷火郁者,皆因氣血失和。如肝郁化火,胸脅脹痛,心煩易怒;心火郁滯,心煩失眠,多夢紛紜;肺熱郁閉,咳逆上氣,喘鳴迫塞;腎與膀胱火郁,則小便不利,淋瀝澀痛;脾經郁火,口臭口瘡,煩渴易饑;火迫大腸不得外泄,肛門窘迫,里急后重等等。此皆“火郁之發”者。


2.“發之”貴在圓通

火為陽邪,性本炎上、主動,故凡治火郁之證,當順其性而揚之、升之、散之、解之。《丹溪心法》所謂“凡火盛者,不可驟用涼藥,必兼溫散”;因其勢而導之、利之、疏之、瀉之。如傷寒、溫病之承氣法,心熱下移火府之導赤散等,皆不失“發之”之旨,伏其所主,先其所因。大抵外感六氣化火,皆宜辛散、透發,其治有類“汗法”,而所該者廣,故《溫病條辨》有“手太陰溫病,不可發汗”之戒,但宜銀翹散之豆豉、荊芥穗等辛涼透發;濕溫不可發汗,“汗之則神昏耳聾,甚則目瞑不欲言。”而宜藿、佩、夏、樸辛溫芳化,輕清宣透。


“火郁發之”有主治之法,有權變之方。所謂主治者,外感六淫火邪,藥宜寒涼,味兼辛散。在表辛涼輕劑,到氣辛寒清透,入營則透熱轉氣,到血涼血散血。熱閉心包,神昏舌短之牛黃、紫雪、至寶等亦遵循“火郁發之”原則,配伍芳香辟穢、升散透發之品,“使閉錮之邪熱溫毒,深在厥陰之分者,一齊從內透出,而邪穢自消,神明可復也。”。至若六氣傳變化火,傷寒不汗出而煩躁,大青龍湯發越郁陽;汗出而喘,無大熱,肺熱壅盛,麻杏石甘湯宣泄肺熱;火郁留擾胸膈,梔子豉湯,辛寒發泄;陽明病氣分大熱,白虎湯辛寒清泄;火郁少陽,柴胡黃芩配伍和解表里。濕溫病,濕熱在上焦者,宜辛宣芳化;中焦濕熱則視其濕與熱之偏盛,濕重于熱則辛開苦降,濕熱并重,苦辛寒法,熱重于濕,寒涼清熱,然亦必兼以辛燥;下焦濕熱則宜辛通滑利,淡滲以祛濕,濕祛則熱孤矣。內傷五臟郁火,重在氣血流通,開啟樞機。清瀉苦降之中必兼辛散、疏利,以升降通達,宣展氣機,俾氣順血行,經脈流暢,火邪自消。更要順應臟腑功能特性而“發之”,如脾胃居中州,升降樞紐,調升降即所以發之;肝主疏泄、條達氣機,調和肝氣,疏氣解郁即所以發之;心主血脈,和血通脈即所以發之;肺主宣肅,宣暢上焦即所以發之;腎司二便,前后通利即所以發之。內生之火久郁不解,必有生火之源,所謂“氣有余便是火”;無形之火不能外達,定依有形之體,易與痰濕、水飲、瘀血、積滯等實邪相搏結,聚而不散。故應辨其為何邪所囿,當“隨其所得而攻之”,祛其有形之邪,則無形之火易潰。故邪留三焦,有溫膽湯分消走泄,而“猶可望其戰汗之門戶”;陽明暑溫,水結在胸,以小陷胸湯加枳實疏滌痰熱,引水下行;瘀熱在里,邪伏陰分,以桃核承氣湯辛通血分之閉結;寒實內結,陽氣郁滯,營衛失調,用大黃附子湯辛溫通下、峻逐寒實積滯。此皆“發之”之例。


“火郁發之”又有權變之方。“斑疹,外出不快,內壅特甚,調胃承氣湯微和之,得通則已,不可令大泄,大泄則內陷。”“若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰汗透邪,法宜胃。”下焦溫病,正虛不能達邪,正邪互爭,欲作戰寒,則以復脈湯熱飲之。少陰病,火郁氣滯,四肢厥逆,四逆散疏肝解郁。皆可視為“火郁發之”之變法。


3.臨證參悟百家

郁火可致多種病證,往往寒之不寒,而轉求“火郁發之”輒效。臨床治驗頗多,取效關鍵則全在組方配伍,令君臣有序,相與宣攝,才可達到因勢利導,輕以去實。其配伍之妙當于歷代諸家取則焉。


溫疫火毒內盛,郁伏不達,治療以表與透為第一要義,辛涼復以苦寒,清泄疏透,內外分消其勢。“如開其窗,如揭其被”,表里同治,開門逐邪。劉河間用藥推崇寒涼,然組方遣藥,多兼“發散”,創立雙解散、防風通圣散,涼膈散等辛涼清瀉方劑,以防風、荊芥、麻黃、薄荷等輕清升散,配伍黃芩、連翹、石膏、梔子苦辛寒涼,輔以歸、川、芍藥調和氣血,或再以硝、黃通便瀉火。散風寒,開結滯,使氣血宣通,郁熱自然解除。臨床遇原因不明之長期發熱不退患者,久治不愈,諸藥罔效,改投上藥,多能應手取效。究其原因,多是過用寒涼清滋,冰伏熱邪所致。


李東垣深諳“火郁發之”之理,發明“補脾胃瀉陰火升陽湯”,治療飲食傷胃,勞倦傷脾,脾胃一虛,陽氣下陷,陰火乘之而生大熱。雖曰瀉陰火,實則辛甘發散陽氣,方中以柴胡、升麻、羌活以升舉脾胃之陽氣,輔以人參、黃芪、炙甘草補益脾胃元氣、升清益胃,蒼術滲濕健脾;少佐黃芩、黃連、生石膏辛涼苦寒、清瀉陰火。乃“火郁發之”組方配伍之范例。治療飲食傷胃,勞倦傷脾,火邪乘之而低熱長期不退,四肢煩熱,肌熱,口干唇燥等證,臨床用之,效驗卓著。更發明“火郁湯”,為“心火下陷于脾土之中,郁而不得伸,”而見五心煩熱癥的治療,別開法門。


潰瘍性結腸炎活動期,濕熱下注大腸,壅滯氣機,便膿血,里急后重,肛門灼熱,中醫之“痢疾”、“滯下”,純用苦寒清利濕熱不效,更有誤用收斂者,仿河間芍藥湯法,在苦寒燥濕,清熱解毒基礎上,大黃以導之,木香,檳榔辛溫行之,伍歸、芍調和營血、助其行血之滯,“行血則便膿自愈,調氣則后重自除”。恐純用苦寒,冰伏濕熱之邪,加吳茱萸、干姜辛散,庶幾濕與熱可盡化耳。


復發性口腔潰瘍反復不愈,此起彼伏,多為火郁“伏邪”為患,久治不愈,多合并慢性肝病、風濕病,潰瘍性結腸炎等病。癥見口腔多發潰瘍,口臭,煩渴易饑,口燥唇干,脈滑等,以《小兒藥證直訣》瀉黃散隨證化裁,其效甚捷。方中以山梔子、石膏辛寒清瀉,配伍防風、藿香葉辛溫芳香,甘草瀉火和中。而用量獨以風藥為重,是散火即所以瀉火,深得“火郁發之”之微旨,可使脾火清瀉而正氣無傷,諸證得愈,非純用苦寒清瀉者可比。《蘭室秘藏》清胃散亦為清胃涼血案頭之方,但其熱顯露,牙宣出血,齦潰頰腫,舌紅苔黃,以清胃涼血為主,兼以辛涼升散解毒,雖亦重用升麻升散,但變辛溫為辛涼,藥隨證轉。


反流性食管炎、慢性胃炎、消化性潰瘍常見“火郁”機變,證見胃脘灼痛、嘔吐吞酸、噯氣嘈雜等,“肝為起病之源,胃為傳病之所。”諸嘔吐酸,緣于肝胃郁熱;中焦火郁之發,責之肝失疏泄。故在“火郁發之”同時,結合“木郁達之”,疏其血氣,令其條達,而致和平。四逆散合《丹溪心法》左金丸恰為的對之方,以柴胡為君,主散能升,長于啟轉氣樞,疏解郁結;枳實為輔,破氣導滯,與柴胡相配,一升一降,調達氣機,氣順郁火自消;柴胡配柔肝緩急、酸甘化陰之芍藥、甘草,剛柔相濟,發中有收,相輔相成。左金丸獨用黃連為君,從實則瀉子之法,以直折其上炎之勢;吳茱萸從類相求,引熱下行,并以辛燥開其肝郁,懲其捍格,故以為佐。”臨床效與不效,重在兩者用量比例,火盛者,重用黃連;舌不紅,脈不滑,兩者可等量;甚或舌淡苔白,脈濡而緩,可少佐黃連,或竟不用,而獨以吳茱萸辛散肝郁,郁解氣順,諸癥自愈。兩方配合使用,辛開苦降,氣機調和,“火郁發之”,諸證自愈。


4.結語

總而言之,“火郁發之”是火熱證重要治療原則,是祖國醫學辨證論治思想的具體體現。與“熱者寒之”、“諸寒之而熱者取之陰”等構成了熱病治療體系。學習和掌握“火郁發之”理論具有非常重要的現實意義,當今氣候變暖,病毒細菌等役戾之邪橫恣肆虐,“非典”未靖,“禽流感”復至;工作節奏加快,職場競爭激烈,心神浮動于外,肝火郁結于內;社會經濟的發展,使生活水平提高,朝食辛辣,晚餐肥甘,滯積火生。故“火郁”是臨床最常見病證,運用好“火郁發之”理論,確能提高火熱病治療效果。

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